[한인투데이] 브라질의 대표적인 민간 건강보험 업체 중에 하나인 SulAmérica Saúde가 최근 유명 의사 페드로 고메스 드 안드라지(Pedro Gomes de Andrade)에 대해 2백만 헤알(한화 약 4억 원) 규모의 보험사기 혐의를 제기해 관심이 모아지고 있다.

안드라지는 브라질 유명 여가수 샌디의 연인으로 알려져 있으며, 이번 사건은 그가 소유한 클리닉에서 발생한 것으로 보인다.

SulAmérica 측은 안드라지 의사가 클리닉에서 제공한 진료를 여러 개의 영수증으로 분할해 환급을 청구했다고 주장했다. 보험사에 따르면, 클리닉은 단 한 번의 진료나 치료를 여러 번에 걸쳐 나누어 청구하며, 환자들이 보험사로부터 초과된 환급을 받을 수 있도록 했다는 것.

보험사 관계자는 “예를 들어, 한 진료의 비용이 1,000헤알일 경우 환급 한도가 100헤알이라면, 보험사는 최대 100헤알만 지급한다. 그러나 여러 개의 영수증을 제출하면, 이보다 더 많은 금액을 환급받을 수 있게 된다”며 “이런 방식으로 보험금을 부당하게 취득했다”고 주장했다.

SulAmérica측에 따르면 2022년 1월부터 2024년 10월까지 6,637건의 환급 요청에 따라 총 2,787,447.11헤알을 청구했다고 밝혔다. 그 중 2,306,754.53헤알이 실제로 환급되었으나, 그 과정에서 여러 의심스러운 점들이 발견됐다.

특히 일부 환자들은 짧은 기간 동안 여러 번의 환급을 청구했으며, 그 금액은 실제 진료비와 크게 차이가 나거나 과도한 경우가 많았다. 

한 예로, 2022년 4월부터 9월까지 한 환자는 31번의 120헤알 환급을 청구했으며, 또 다른 환자는 6개월 동안 220헤알씩 14번의 환급을 요청한 것으로 드러났다.

SulAmérica는 또한 의사가 출장 중에 진료를 했다는 의혹을 제기했다. 

보험사는 의사가 인스타그램에 올린 여행 사진을 바탕으로, 특정 날짜에 환자들이 진료를 받았다는 영수증이 제출된 사실을 확인했다. 이에 따라, 해당 영수증이 허위로 발행된 것으로 의심하고 있다.

또한 SulAmérica는 의사의 클리닉에서 제공한 일부 결제 증명서가 허위로 조작되었다고 주장했다.

한 환자가 4,018.23헤알을 PIX로 결제했다고 주장했지만, 해당 은행에서는 해당 거래 내역을 찾을 수 없다고 확인했다. 이로 인해 결제 증명서가 위조된 것으로 드러났다.

이에 페드로 고메스 드 안드라지의 변호인은 모든 혐의를 부인하며, 대부분의 환급 요청이 실제로 제공된 의료 서비스와 관련이 있다고 주장했다. 

변호인은 “영수증은 세법에 맞게 발행되었으며, 환급 금액은 전액 환자에게 지급되었기 때문에 클리닉에 재정적 이익이 없었다”고 설명했다. 또한, 원격 진료를 제공하고 있는 의사는 출장 중에도 진료를 계속할 수 있었음을 강조했다.

현재 이 사건은 브라질 법원에서 처리 중에 있으며, SulAmérica는 안드라지 의사의 진료 내역과 환급 청구에 대한 추가 조사를 계속 진행하고 있다.

이번 사건은 브라질 의료계와 건강보험 산업에 큰 파장을 일으킬 것으로 예상된다. 불법적인 환급 청구가 성행할 경우, 건강보험 시스템에 대한 신뢰도가 크게 떨어질 수 있으며, 그로 인해 많은 환자들이 피해를 입을 가능성도 커지기 때문이다.

페드로 고메스 드 안드라지와 같은 유명 의사의 이름이 거론되면서, 사회적 관심도 커지고 있으며, 향후 법적 판결에 대한 관심이 집중되고 있다.

브라질에선 과거 과다환급청구로 인한 보험사기 사건은 여러 차례 발생했으며, 이는 주로 의료 분야에서 발생했다.

과다환급청구란 의료기관이나 의사가 불법적으로 청구서를 과장하거나, 실제로 제공되지 않은 진료나 치료에 대해 환급을 청구하는 행위다.

SulAmérica는 이에 앞서 지난 2020년에도 과다환급청구 혐의로 한 의사를 상대로 고소했고 법원은 환급받은 금액을 전액 반환하도록 명령한 바 있다.

또 다른 사례로는 지난 2017년  건강보험 회사인 Unimed는 한 병원이 과다환급청구를 한 혐의로 소송을 제기했고, 법원은 병원이 환급받은 금액을 반환하도록 명령하고, 해당 병원에 벌금을 부과한 것도 모자나 민사소송에서도 패했다.

브라질 정부와 건강보험업체들은 이러한 과다환급청구 사건을 예방하기 위해 법적 규제를 강화하고 있다. 예를 들어, 의료기관과 보험사들은 서로 간의 환급 요청을 엄격히 검토하고, 모든 청구서를 전자 시스템으로 처리하여 투명성을 높이는 방식으로 사기 방지 시스템을 도입하고 있다.